Robotik Sakrokolpopeksi-Servikopeksi

25

Apikal prolapsusun cerrahi tedavisinde vajinal ve abdominal yol kullanılmaktadır. Abdominal yolda endoskopi seçenekleri de mevcuttur.

Apikal prolapsusun cerrahi tedavisi:

  • Vajinal yol
    • Sakrospinöz ligament fiksasyonu
    • Vajinal meş
    • Posterior IVS
    • Yüksek uterosakral plikasyon
  • Abdominal yol
    • Açık sakrokolpopeksi
    • Laparaskopik sakrokolpopeksi/servikopeksi
    • Robotik sakrokolpopeksi/servikopeksi

Apikal prolapsusun tedavisinde birçok operasyon tanımlanmasına karşın en sık kullanılan operasyonlar sakrospinöz fiksasyon ve abdominal sakrokolpopeksi olmuştur.  Cochrane’in kanıta dayalı verilerine göre literatürde iki yöntemi karşılaştıran 3 çalışma vardır. Bu çalışmaların sonuçlarına göre abdominal sakrokolpopeksi morbiditesi yüksek olmasına karşın başarının da yüksek olduğu bir operasyondur ve uzun yıllar apikal prolapsusun tedavisinde gold standard olarak kabul edilmişir. 2000 yılından sonra meş(cerrahi kit) uygulamalarının artması bu operasyonu ikinci plana itmiştir. Son yıllarda FDA’in meş komplikasyonları ile ilgili uyarılarından sonra sakrokolpopeksi operasyonları tekrar eski popülaritesine kavuşmuştur.

Sakrohisteropeksi olarak ilk kez 1957 yılında Arthure tarafından tanımlanmıştır. 1962’de Lane sakrokolpopeksiyi tanımlamıştır.  Gold standard olan bu operasyonun en önemli dezavantajı abdomenin açılması, bununla ilgili komplikasyon-morbiditenin fazlalığı ve normal aktivasyona dönme süresinin uzun olmasıdır. Açık cerrahinin bu dezavantajlarını aşmak için sakrokolpopeksi laparaskopik olarak uygulanmaya başlanmıştır.

Laparaskopinin avantajları:

  • Travma azdır.
  • Enfeksiyon riski azalmıştır
  • Ameliyat sonrası kan kaybı azdır
  • Ağrı daha azdır
  • Hastanede kalış azdır
  • İyileşme süreci ve günlük işlere dönüş süresi kısadır
  • Kozmetik görünüm daha iyidir

 

Bu kadar üstünlüğü olan laparakopik yaklaşımın dezavantajları ise öğrenme körvünün uzun olması ve sütür atma zorluğudur. 2005 yılında jinekolojide uygulanmaya başlanan robotik cerrahi ile sakrokolpopeksi de yapılmaya başlanmıştır. Robotik uygulama, laparaskopinin en önemli dezavantajları olan sütür atma ve öğrenme körvü uzunluğundaki zorlukları ortadan kaldırmıştır.

Robotik cerrahi laparaskopinin açık cerrahiye avantajlarına ek olarak aşağıdaki avantajları da içerir.

  • Tremor filtrasyonu
  • Hareket kontrolü
  • 3 boyutlu görme
  • Bağımsız 7 dereceli endowrist enstrumanlar
  • Traksiyon ve retraksiyon için 3. Kolu kullanabilme

Cerrahın bu avantajları yanında hastanın da avantajları vardır.

  • Daha az postop ağrı
  • Daha az kanama
  • Daha az transfüzyon
  • Daha az enfeksiyon riski
  • Daha az skar
  • Artmış kozmetik görüntü
  • Hızlı iyileşme
  • İyi anatomik düzeltme ve başarı oranları

Robotik cerrahide Cerrahın da önemli avantajları vardır.

  • Pelvisin daha iyi görüntülenmesi
  • Kolay ve doğru planda diseksiyon
  • Sütürlerin ve meşin kolay yönetimi.
  • Daha kolay, hızlı ve düzgün intrakorporal sütür atma
  • Kamera ve 3. kolun kontrolü ile otonomi ve etkinlik sağlama
  • Daha kolay öğrenme, uygulama ve öğretme
  • Daha az omuz ve kas ağrısı

 

Bu avantajlarının yanında üç önemli dezavantajı dokunma hissinin olmaması, operasyon sırasında hasta pozisyonunu değiştirememe ve pahalı olmasıdır.

Selsen ve ark. 2004-2014 arası yapılan 12 robotik sakrokolpopeksi çalışmasını değerlendirmişlerdir.  Toplam 350 hasta 13.5 ay takip edilmiş ve başarı oranı % 97 bulunmuştur.  Operasyon süresi 203 dakika, konversiyon oranı % 3.4, intraop komplikasyon % 4.6, periop komplikasyon % 7.1 bulunmuştur. Erozyon oranı ise % 2.5 bulunmuştur.

Elliot ve ark, Li ve ark, Geller ve ark  robotik sakrokolpopeksi ile açık sakrokolpopeksiyi karşılaştırmışlardır. Elliot ve ark. operasyon süresini benzer, hastanede kalışı robot grubunda daha az bulmuşlardır(1 vs. 3.3). Geller ve ark. Operasyon süresini robotik grupda uzun bulurken,  postop antomik desteği, ortalmam kanama miktarını ve hastanede kalış süresini roboti lehine bulmuşlardır. Li ve ark. Robotik grupta daha az hastanede kalış, kanama ve postop komplikasyon, daha fazla intraop komplikasyon ve maliyet bulmuşlardır.

Judd ve ark robotik, laparaskopik ve açık sakrokolpopeksiyi karşılaştırmışlardır. Robottta operasyon süresi uzun ve maliyet fazla bulunmuş diğer parametrelerde ise robot ve laparaskopi avantajlı bulunmuştur.

 

  Robotik Laparaskopik Abdominal
Op. süresi (dakika) 328 269 170
Konversiyon(%) 1.4 1.8
Transfüzyon (%) 1.4 1. 3.8
Hast.kalma süresi(gün)          1 1.8 2.7
Maliyet (dolar) 8508 7553 5792

 

Serati ve ark.  açık, laparoskopik ve robotik sakrokolpopeksinin karşılaştırıldığı 1448 olgunun yer aldığı 27 çalışmanın metaanalizinde robotik cerrahiyi güvenilir, etkili ve uygulabilir bulmuşlardır.

Robotik sakrokolpopeksi apikal prolapsusun tedavisinde gold standart olan açık sakrokolpopeksinin morbidite ve komplikasyonlarını içermeyen, minimal invaziv, başarı oranı yüksek bir operasyondur. Giderek kullanımı artmaktadır.